FIBROMIALGIA – NOVAS PERSPECTIVAS NA NEUROCIÊNCIA

Dor crônica e seus efeitos no corpo.

POR QUE ESTUDAR ESSE TEMA?

Segundo a Dra. Amy Myers do Instituto de Medicina Funcional dos EUA e especialista em doenças autoimunes, a fibromialgia afeta cerca de 6 milhões de pessoas  no mundo ou seja 1 em cada 50 pessoas recebem esse diagnóstico.

Recentemente, no Rock in Rio 2017, a cantora Lady Gaga não pôde se apresentar devido a complicações da fibromialgia, segundo divulgação da imprensa.

A fibromialgia acomete mais mulheres que homens na proporção de 8:1. Os sintomas iniciam-se entre os 25 a 65 anos de idade, mas pode acometer crianças e idosos. Os pacientes queixam-se  de dor crônica, particularmente dor muscular, fadiga, distúrbios do sono, dificuldade de concentração, confusão mental ou prejuízo na cognição, depressão e pontos doloridos  em várias regiões do corpo.

A Medicina Funcional busca acessar a causa desse distúrbio com a finalidade de restaurar a saúde do paciente.

O QUE É  FIBROMIALGIA?

Segundo o Colégio Americano de Reumatologia(ACR) é uma síndrome de amplificação dolorosa crônica, caracterizada por dor difusa pelo corpo. Em mais de 80% dos casos  a dor vem acompanhada por fadiga física e mental e distúrbios do sono. Em grande parte coexiste com a Síndrome do Cólon Irritável(SCI) e com alterações do humor tais como depressão e ansiedade.

Durante a primeira década do século XXI com a demonstração científica de alterações químicas e sensitivas no Sistema Nervoso Central (SNC) ocorreu a corroboração  da tese de “sensibilização central”, e assim a fibromialgia e outras doenças disfuncionais (Síndrome do Cólon Irritável, cefaleia tensional, dismenorreia primária, etc.) passaram a fazer parte do conteúdo atual das síndromes sensitivas centrais.

A predisposição genética é um fator bem estabelecido na Fibromialgia. Parentes de primeiro grau desses pacientes apresentam risco oito vezes maior de desenvolvê-la.

Vários fatores genéticos são responsáveis por pelo menos 50% da sensibilidade  dolorosa. Esses fatores incluem o polimorfismo nos genes envolvidos na formação de neurotransmissores (mensageiros químicos) tais como a  serotonina que quando diminuída é associada a um aumento da sensibilidade dolorosa.

Também é encontrado nesse distúrbio um aumento na concentração de neurotransmissores facilitadores  da transmissão dolorosa tal como o glutamato e a substancia P. Isso leva a respostas exacerbadas a estímulos dolorosos e a outros  como calor, frio, estímulo elétrico, luminoso ou brilhante.

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Vias da dor

Exames funcionais cerebrais detectam aumento da ativação de áreas cerebrais envolvidas no  processamento da dor mesmo após estímulos não nociceptivos [dolorosos].

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Cérebro saudável a direita  e hiperativado a esquerda na Fibromialgia

COMO A NEUROCIÊNCIA EXPLICA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL?

Segundo Ramachadran, neurologista e com doutorado em psicologia por Cambridge, diretor  do Center for Brain and Cognition da Universidade da Califórnia,  diz que a dor assim como a imagem corporal é criada pelo cérebro e projetada no corpo. Esta afirmação contraria o senso comum e a concepção neurológica tradicional da dor que diz que quando nos machucamos, nossos receptores da dor mandam um sinal de mão única ao centro da dor no cérebro e que a intensidade da dor percebida é proporcional à gravidade da lesão.

Essa visão remonta ao filosofo Descartes que via o cérebro como um receptor passivo da dor. Mas em 1965, os neurocientistas Melzack (canadense que estudou dor e membros fantasmas) e Wall (inglês que estudou dor e plasticidade) afirmavam que o sistema de controle da  dor  é espalhado  pelo cérebro e pela medula espinhal e que o cérebro não é um receptor passivo  da dor mas controla os sinais de dor que sente– essa é a Teoria do Portão de controle da dor.

Esses  dois neurocientistas ainda mostraram que os neurônios de nosso sistema da dor  são muito mais plásticos  do que imaginávamos, que os mapas importantes da dor na medula espinhal podem mudar  em resposta à lesão e que uma lesão crônica  pode fazer as células do sistema de dor  dispararem  mais facilmenteuma alteração plástica – deixando a pessoa hipersensível à dor. Os mapas também podem  aumentar o campo receptor , passando a representar   mais da superfície do corpo, aumentando a sensibilidade à dor. À medida que os mapas mudam, os sinais de dor em um mapa podem “transbordar” pelos mapas da dor adjacentes e podemos desenvolver  “dor reflexa” [quando nos ferimos em uma parte do corpo mas sentimos em outra]. Às vezes um único sinal de dor reverbera por todo o cérebro, e assim a dor persiste  mesmo depois que o estimulo original cessou.

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Áreas do mapa podem invadir aquelas menos usadas

A Teoria do portão pôs luz sobre os mecanismos de ação da acupuntura que estimula a liberação de  endorfinas pelo corpo e reduz a dor  estimulando pontos  do corpo em geral distantes do local onde a dor é sentida. Parece possível  que essa técnica  ative neurônios  que inibem a dor, fechando portões  e bloqueando a percepção da dor.

Um cientista australiano, G.L Moseley também demonstrou em suas experiências com dor crônica o uso da imaginação como ferramenta na diminuição ou cessação da dor. Ele pediu que os pacientes imaginassem mover os membros dolorosos, sem executar os movimentos, a fim de ativar a rede motora cerebral. Eles também olhavam imagem de partes do corpo- o que notoriamente ativa o córtex motor. Associou a terapia da caixa do espelho usada por Ramachadran para tratar dor de membros fantasmas, e observou que a dor diminuía em alguns e desapareceu na metade deles após 12 semanas.

Em 1999, Moskowitz, médico psiquiatra e especialista em dor que sofria há 13 anos de dor crônica após um acidente, estudando os mapas cerebrais da dor, desenvolveu uma técnica de visualização para encolhimento das áreas expandidas  de dor do cérebro e obteve sucesso em si mesmo.

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Moskowitz usou a visualização para encolher as áreas de dor no cérebro.  Imaginação e ilusão capaz de reestruturar plasticamente mapas cerebrais!!!

QUAIS OS CRITÉRIOS PARA SE DIAGNOSTICAR UMA PESSOA COM FIBROMIALGIA?

Entre 2010 e 2011 novos critérios do Colégio Americano de Reumatologia(ACR) são propostos para o diagnóstico de Fibromialgia(Tabela I e II) que modificaram os de 1990.

Nessa nova classificação, além da dor difusa, leva-se em conta o índice de dor difusa ≥ 7/19 e a escala de gravidade  ≥5 OU índice  de dor difusa de 3-6 e escala de gravidade  ≥9. Os sintomas devem estar estáveis e presentes por pelo menos três meses e não haver outra condição clínica que pudesse explicar  essa sintomatologia.

Tabela I. Critérios  de 1990 do ACR para classificação de Fibromialgia

A. História de dor difusa Para ser considerada dor difusa devem existir os seguintes parâmetros: dor do lado esquerdo do corpo, do lado direito do corpo, dor acima da linha da cintura e dor abaixo da linha da cintura. É necessária a presença concomitante de dor no esqueleto axial(coluna cervical ou torácica anterior ou dorsal ou lombar).

A dor deve estar presente por pelo menos 3 meses.

B. Tender points Presença de  dor em pelo menos 11 dos 18 “tender points”(pontos sensíveis) à palpação digital aplicando-se uma força de aproximadamente 4 kg.

18 pontos sensíveis

Tabela II. Critérios  preliminares de Fibromialgia elaborados pelo ACR em 2010

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O Diagnóstico é eminentemente clínico. O exame físico é normal. A força muscular encontra-se preservada e o exame neurológico também não demonstra nada significante.

Eles apresentam uma sensibilidade  aumentada à palpação(alodinia) e uma sensibilidade aumentada a distúrbios comumente dolorosos(hiperalgesia).

Os exames de laboratório e de imagem são normais. Exceto os exames  cerebrais de imagem funcionais que apresentam hiperativação em áreas de dor mesmo sem estímulos dolorosos.

DETALHANDO O QUADRO CLÍNICO

  1. Dor crônica e difusa, constante [com características de queimação, agulhadas, pontadas, pruridos ou picadas] é o principal sintoma da Fibromialgia. A sua intensidade varia de moderada a severa. Inicia-se como dor localizada geralmente e se espalha para o restante do corpo;
  2. Fadiga presente entre 76 a 100% dos pacientes. Em geral, ela já se anuncia ao despertar. Frequentemente piora após esforços físicos a ponto de atividades leves agravem a dor e o cansaço;
  3. Sono perturbado em 56 a 80% dos fibromiálgicos. Eles relatam sono não reparador e rigidez matinal que pode durar até uma hora após o despertar.
  4. Cefaléias são mencionadas em 44 a 56% dos pacientes;
  5. Síndrome do Cólon Irritável(SCI) pode ser diagnosticada em 34 a 53% dos acometidos caracterizada por dor e distensão abdominal com períodos de alternância de diarreia e constipação.;
  6. Fenomeno de Raynaud, hipersensibilidade ao frio ou calor, parestesias de extremidades, sensação de edema de extremidades, articular, periarticular também são comuns;

A presença de múltiplos sintomas somáticos sem correlação aparente com a Fibromialgia tais como vertigem, disfunções da Articulação TemporoMandibular(ATM), dor torácica, alterações menstruais, dificuldade de concentração, olhos secos e boca seca, palpitações, hipersensibilidade para alimentos, medicamentos e alérgenos é frequente e pode levar à suspeita de um quadro sistêmico.

A ansiedade está presente em muitos casos e 25% tem depressão. Em média, 50% dos pacientes com Fibromialgia não têm uma enfermidade psiquiátrica ativa.

Alguns fatores  já foram identificados como moduladores dos sintomas e são descritos  como precipitadores ou agravantes: quadros virais(mononucleose, Doença de Lyme), traumas físicos(procedimentos cirúrgicos e acidentes), traumas  emocionais (TEPT- Transtorno de Estresse Pós- Traumático), mudanças climáticas(frio e umidade), sedentarismo, ansiedade e hiperatividade.

O QUE É TEPT?

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Neuroimagem mostrando cérebro saudável e hiperativo no TEPT

*CPF=Córtex Pré-frontal ; HD=Hemisfério direito

O psicólogo  australiano Mark Grant, no seu livro  “Change your brain, change your pain”, demonstra como o estresse severo pode levar à dor através de efeitos sobre o cérebro, no  funcionamento mental e comportamental.  E que ele é capaz de manter uma memória da dor através de alterações bioquímicas, estruturais e funcionais.

O TEPT  é um distúrbio relacionado  ao estresse  e é disparado pela experiência ou testemunho de eventos que ameacem a vida tais como abuso físico, emocional ou sexual na infância ou na vida adulta, acidentes automobilísticos, terrorismo, trauma de guerra, procedimentos médicos, bullying dentre outros.  TEPT envolve sintomas mais graves do que o estresse “normal” incluindo pesadelos e flashbacks, evitação, entorpecimento, tremores e sentimentos e pensamentos intrusivos. Esses sintomas persistentes podem incorporar a dor física que foi sentida no tempo do evento traumático(ou surgiu posteriormente) e reeditá-la indefinidamente. Pode ser associado com qualquer tipo de dor crônica incluindo fibromialgia, problemas gastrointestinais, cefaleias e dor crônica disseminada.  Condições como diabetes, doença cardíaca, problemas na bexiga, distúrbios imunes, problemas digestivos e genitourinários, Síndrome do Colón Irritável(SCI) e risco aumentado de fraturas  tem sido ligados ao TEPT.

Experiências traumáticas não levam automaticamente ao TEPT, mas ele é mais provável se houve problemas de apego[abuso ou negligencia] na infância tal como abuso emocional[excessiva crítica ou ridicularização pelas figuras parentais ou rejeição ou manipulação] ou negligencia emocional[falta de adequado amor e afeto ou de sua demonstrações pelas figuras parentais].

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Imagem cerebral a direita  mostra o cérebro hiperativo no TEPT e a esquerda normal após 49 minutos de uma sessão de EMDR [foto psiquiatra americano Daniel Amen]

 

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